İnfektif Endokardit

İnfektif Endokardit nedir?

çoğunlukla bakterilerle gelişen, kalp kapaklarının, konjenital kardiyovasküler lezyonların, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumu ile seyreden bir infeksiyon hastalığı

ADMiN

Şekilde infektif endokarditin karakteristik özellikleri görülmektedir:
Roth spots, ateş, Splinter hemorajiler, Janeway lezyonları, Osler nodülleri

ADMiN

İnfektif endokarditde klinik belirtiler çok çeşitli olup, hemen hemen tüm organ sistemlerine ait patolojik değişiklikler söz konusu olabilir. Klinik ve laboratuvar bulguları, sistemik intravasküler infeksiyonla buna karşı konakçının gösterdiği fizyolojik ve immünolojik reaksiyon sonucu gelişir.

İnfektif endokarditin akut ya da subakut seyirli oluşu klinik belirti ve bulgularda bazı farklılıklar yaratır. Ancak her iki tipin bulguları arasında her zaman kesin bir sınır olmaması nedeniyle günümüzde bu tür bir sınıflamanın önemi azalmıştır.

ADMiN

Nedenleri

ADMiN

İnfektif endokardit oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık insidansı 3-4/100.000 civarındadır. Ancak 21. yüzyılda bile yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir infeksiyon hastalığı olma özelliğini korumaktadır.

ADMiN

Streptokoklar ve enterokoklar infektif endokardit etkenleri arasında ilk sıralarda yer alır. Ancak altta yatan hastalığa göre etkenlerin dağılımı da değişmektedir.

ADMiN

İnfektif endokardit etkenleri.
Etken	Görülme sıklığı (%)
Streptokoklar	50-65
Viridans streptokoklar	30-40
Diğer streptokoklar	15-25
Enterokoklar	5-18
Stafilokoklar	20-35
Staphylococcus aureus	10-27
Koagülaz-negatif	1-3
Gram negatif basiller	1-13
Mantarlar	2-4
Diğer bakteriler	2-5
Polimikrobiyal	1-2
Kültür negatif	5-20

ADMiN

Romatizmal kapak hastalığı olanlar, konjenital kardiyovasküler lezyonu olanlar ve sonradan kazanılmış endovasküler hastalığı olanlarda benzer bakteriler etken olurken, diğer gruplarda değişik bakteriler ve mikroorganizmalar etken olarak görülebilir.

ADMiN

Altta yatan hastalıklara göre infektif endokardit etkenleri.
Kardiyovasküler patoloji	Etken
Romatizmal kapak hastalığı	Viridans streptokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus
Konjenital lezyon	Viridans streptokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus
Normal kapak	S. aureus, viridans streptokoklar, enterokoklar
Protez kapak-erken	S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, gram negatif basiller, difteroidler, C. albicans
Protez kapak-geç	Koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, viridans streptokoklar, S. aureus
İV ilaç kullanımı	S. aureus, gram negatif basiller, enterokoklar, C. albicans

ADMiN

Belirtiler ve Bulgular

ADMiN

İnfektif endokarditin klinik belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Hastalığın süresi (akut, subakut), etken mikroorganizma, tutulan kapak (doğal kapak vs prostetik kapak, sol kalp vs sağ kalp endokarditi), hastanın yaşı ve infeksiyonun kazanıldığı yer (toplumda kazanılmış vs nozokomiyal) gibi birçok faktörden etkilenir. Genellikle belirtilerin ortaya çıkması ile hastanın hekime başvurması arasında iki haftalık bir süre vardır.

ADMiN

İnfektif endokarditin klinik belirtileri.
Belirtiler	%
Ateş	80
Titreme	40
Halsizlik	40
Nefes darlığı	40
İştahsızlık	25
Kilo kaybı	25
Deri lezyonları	20
Baş ağrısı	20
Artralji	15
Ödem	15
Karın ağrısı	15
Koma	10

ADMiN

İnfektif endokarditin klinik bulguları.
Bulgular	%
Ateş	95
Üfürüm	90
Değişen üfürüm veya yeni üfürüm	36-53
Emboli	50
Deri lezyonları	18-50
Peteşi	19-40
Osler nodülü	10-23
Splinter hemoraji	15
Janeway lezyonu	10
Çomak parmak	12-52
Retinal lezyonlar	2-10
Splenomegali	20-60

ADMiN

Ateş, infektif endokarditin değişmez bir bulgusudur. Ancak konjestif kalp yetmezliği, ileri yaş, üremi, önceden veya başvuru anında antibiyotik kullanıyor olma durumlarında, tüm olguların yaklaşık %5'inde ateş görülmeyebilir.

ADMiN

İnfektif endokardit hastalarının yaklaşık %90'ında kalpte üfürüm duyulur. Sağ kalp endokarditinin erken evresinde genellikle üfürüm yoktur. Ancak bu hastaların yaklaşık yarısında hastalığın ilerleyen dönemlerinde üfürüm ortaya çıkabilir.

ADMiN

Yeni üfürüm saptanan hastaların büyük çoğunluğunda kalp yetmezliği gelişir. Bu nedenle kötü prognostik bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Kardiyak yetmezlik, infektif endokarditde görülen mortalitenin başta gelen nedenidir.

ADMiN

Hastaların üçte ikisinde infektif endokarditin periferik bulgularına rastlanır. Bunlar arasında peteşiyal döküntüler, splinter hemorajiler, Osler nodülleri, Janeway lezyonları, retinal lezyonlar (Roth spots), çomak parmak ve splenomegali sayılabilir.

ADMiN

Peteşi, infektif endokardit seyri sırasında en sık rastlanan cilt bulgusudur (%19-40). Hem akut hem de subakut olgularda sık görülür. Üzerine basmakla solmayan bu lezyonlar vaskülit veya mikroemboliler sonucu oluşur. Ekstremitelerin yanı sıra konjunktiva veya yumuşak damakta da lokalize olabilir. Peteşiler, tedaviye başlanmasını takip eden haftalar içinde de ortaya çıkabilir. Diğer yönlerden stabil olan hastalarda bu durum tedaviye yanıtsızlık göstergesi olarak kabul edilmemelidir.

ADMiN

El ve ayak parmaklarının tırnak yataklarında kıymık şeklinde görülen splinter hemorajiler de vasküler permeabilite artışı veya mikroemboliler sonucu gelişir. Olguların yaklaşık %15'inde saptanır. Ancak normal popülasyonun da yaklaşık %10'unda görülebilmesi nedeniyle nonspesifik bir bulgudur.

ADMiN

Parmaklarda çomaklaşma uzun süreli hastalıkta ortaya çıkar. Akut infektif endokarditde hemen hiç görülmez.

ADMiN

Osler nodülleri, el-ayak parmaklarının uçlarında, avuç içi ve ayak tabanında saptanan ağrılı, küçük, kırmızı nodüllerdir. Osler nodüllerine subakut infektif endokardit olgularında %10-23 oranında rastlanır. İnfektif endokardit dışında sistemik lupus eritematozis (SLE), hemolitik anemi, gonokokal infeksiyon ve radyal artere kateter konulmuş ekstremitelerde de görülebildiğinden spesifik bir bulgu değildir.

ADMiN

Janeway lezyonları el ve ayak tabanlarında, nadiren ekstremitede ve kulaklarda görülebilen hemorajik maküler ağrılı lezyonlar olup, daha çok stafilokokal endokardite özgü embolik nitelikte oluşumlardır.

ADMiN

Gözdibi incelemesinde optik diske yakın bölgede ortası beyaz, çevresi hemorajik Roth lekeleri, hastaların yaklaşık %2-10'unda görülür. Anemi, lösemi ya da SLE'de de rastlanabilir.

ADMiN

Splenomegali hastaların %20-60'ında hastalık süresinin uzunluğu ile orantılı olarak daha çok subakut olgularda saptanır.

ADMiN

Embolik olaylar, akut infektif endokarditin önemli bulgularındandır ve konjestif kalp yetmezliğinden sonra en sık görülen komplikasyondur. Otopsi çalışmalarında en sık dalak (%44), böbrekler (%56), koroner arterler (%60), beyin (%30) ve periferik arterlerde emboli saptanmıştır. Büyük arterleri tutan periferik embolilerde akla fungal endokardit gelmelidir. Retinal arter embolisine bağlı olarak ani körlük gelişebilir.

ADMiN

Esas olarak embolik olaylara bağlı olmak üzere pleji dışında diğer nörolojik bulgular, hastaların yaklaşık %20-40'ında görülür. Bunlar arasında duyu bozuklukları, ataksi, afazi, mental bozukluklar sayılabilir. Mikotik anevrizmalara bağlı olarak subaraknoid kanama, konvülsiyon, şiddetli baş ağrısı ve kafa çifti paralizileri ortaya çıkabilir.

ADMiN

Hastalarda emboli veya immün kompleks glomerülonefriti sonucu böbrek yetmezliği ve üremi görülebilir. Bu durum gerek antibiyotik tedavisi gerekse infekte kapağın çıkarılması sonrasında hızla geriler.

ADMiN

İV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditi gelişebilir. Bu hasta grubunda genellikle triküspit kapak tutulur ve septik pulmoner emboli sık rastlanan bir bulgudur.

ADMiN

Mikotik anevrizmalar, konjestif kalp yetmezliği ve embolik olayların ardından infektif endokarditin en sık rastlanan üçüncü komplikasyonudur (%5-10). Sıklıkla santral sinir sistemine lokalize olurlar ve rüptür meydana gelene kadar belirti vermezler. Ciddi baş ağrısı, görme bozukluğu ve/veya kranial sinir paralizisi saptanan bütün hastaların mikotik anevrizmalar yönünden araştırılması gerekir.

ADMiN

Tanı

ADMiN

İnfektif endokardite ait klasik belirti ve bulgularla (bakteremi, fungemi, aktif valvülit, periferik emboli, immünolojik vasküler fenomenler gibi) seyreden olgularda tanı koymak oldukça kolaydır.

ADMiN

Bir grup hastada bu belirti ve bulguların sadece bir kısmı saptanabilir ya da hiçbiri saptanmayabilir. Bu duruma özellikle S. aureus'a bağlı sağ kalp endokarditi nedeniyle akut infektif endokardit tablosuyla başvuran İV ilaç bağımlılarında ve HACEK grubu mikroorganizmalarla gelişen infektif endokardit olgularında sık rastlanır.

ADMiN

İmmünolojik vasküler fenomenler, subakut endokardit için oldukça tipiktir. Akut infektif endokarditin seyri çok hızlıdır ve genellikle bu bulguların ortaya çıkması için yeterli zaman yoktur.

ADMiN

Akut sağ kalp endokarditinde, kapak lezyonları, sol kapak endokarditinde görülen periferik embolilere ve immünolojik vasküler fenomenlere neden olmaz.

ADMiN

İnfektif endokarditte laboratuvar bulguları.
Laboratuvar bulgusu	Saptanma sıklığı (%)
Hematolojik değişiklikler
Anemi	70-90
Lökositoz	20-30
Lökopeni	5-15
Trombositopeni	5-15
Sedimantasyon yüksekliği	90-100
Romatoid faktör pozitifliği	40-50
Hipergamaglobülinemi	20-30
Hipokomplemantemi	5-15
Kriyoglobulin pozitifliği	85-95
Dolaşan immün kompleksler	80-90
İdrar bulguları
Proteinüri	50-65
Mikroskopik hematüri	30-50
Eritrosit silindirleri	12

ADMiN

İnfektif endokarditin klinik prezentasyonundaki bu değişkenlik nedeniyle hem duyarlı hem de spesifik olan bir tanı stratejisinin izlenmesi büyük önem taşır. Duke kriterleri olarak adlandırılan bir tanı stratejisi geliştirilmiştir.

ADMiN

Modifiye Duke Kriterleri

ADMiN

Kesin (definite) infektif endokardit

Patolojik kriterler
Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi
Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi
Klinik kriterler
İki majör kriter veya
Bir majör ve üç minör kriter veya
Beş minör kriter

ADMiN

Olası (possible) infektif endokardit

Bir majör + bir minör kriter veya
Üç minör kriter

ADMiN

Red kriterleri (rejected)

Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya
Endokardit belirti ve bulgularının dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya
Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde İE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması

ADMiN

Majör kriterler

Kan kültür pozitifliği
1. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan kültüründe üretilmesi:
  - Viridans streptokoklar *, Streptococcus bovis veya HACEK ** grubu veya
  - Primer bir odak gösterilemeyen toplumda kazanılmış S. aureus veya enterokok bakteremileri
2. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği:
  - Oniki saatten daha uzun aralıkla alınmış iki kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremiş olması
  - Birincisi ile sonuncusunun alınışı arasında bir saatte veya daha uzun zaman olan üç kan kültürünün üçünde ya da dört veya daha fazla sayıdaki kan kültürlerinin çoğunda aynı mikroorganizmanın üremesi
3. Coxiella burnetti için tek kan kültürü pozitifliği veya faz I İgG antikor titresinin > 1:800 olması
Endokardiyal tutulumun varlığı
1. Aşağıda tanımlanan İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması:
  - Kalp kapakları veya destekleyici yapıları üzerinde, jet yetmezlik akımlarının yolu üzerinde ya da implante edilmiş materyaller üzerinde alternatif anatomik bir açıklaması bulunmayan osilasyon gösteren bir kitle saptanması veya
  - Apse veya
  - Prostetik kapakta yeni ortaya çıkan ayrılma (dehiscence)
2. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik (eski üfürümün şiddetinde artma ya da karakterinde değişme yeterli değil)

ADMiN

Minör kriterler

İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya IV ilaç kullanımı
Ateş: > 38°C
Vasküler fenomenler: Majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Janeway lezyonları
İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği
Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan kültür pozitifliği *** veya İE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği
Ekokardiyografik bulgular: İE'yi düşündüren ancak majör kriteri tam olarak tutmayan bulgular

* Nütrisyonel yönden defektif suşlarını içerir.
** Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae.
*** Koagülaz-negatif stafilokoklarla ve endokardit etkeni olmayan mikroorganizmalarla tek kan kültür pozitifliği bu gruba girmez.

ADMiN

Ekokardiyografi, infektif endokarditin tanısında ve takibinde büyük önem taşıyan bir yöntemdir ve karakteristik ekokardiyografi bulguları Duke klasifikasyonuna göre majör kriterlerden birini oluşturmaktadır. Ateşi olan veya kan kültür pozitifliği saptanan ancak infektif endokardit düşünülmeyen hastalar için ekokardiyografi uygun bir tarama testi değildir. Diğer bir deyişle infektif endokardit şüphesi olmayan ateşli hastalara veya bakteremi tespit edilen olgulara rutin olarak ekokardiyografi yapılması doğru değildir. Ancak herhangi bir nedenle infektif endokardit şüphesi olan tüm hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.

ADMiN

infektif endokardit tanısında ekokardiyografi kullanım algoritması:

ADMiN

Kan kültürleri infektif endokarditde en önemli tanı yöntemidir. Hastalarda düşük düzeyde devamlı bir bakteremi mevcut olduğundan herhangi bir zamanda alınan kan kültürlerinde etyolojik ajan gösterilebilir. Daha önceden antibiyotik almamış kişilerde başvuru sırasında alınan iki kan kültürünün pozitif olma şansı %90 civarındadır. Bu nedenle hastalardan ilk 24 saat içerisinde farklı zamanlarda ve farklı venlerden 10'ar mL venöz kan üç ayrı kan kültür vasatına alınmalıdır.

ADMiN

Tedavi

ADMiN

İnfektif endokardit tedavisinde etken mikroorganizmaların eradikasyonu haftalar alabilmekte ve relaps görülebilmektedir. Tanı ve takipte laboratuvarın rolü çok önemlidir. Cerrahi gerektiren durumlarda zamanlamanın iyi yapılmasına özen gösterilmelidir. Olguların yaklaşık %30'unda infeksiyonun akut döneminde kapak replasmanı yapılması gerekir, %20-40'lık bir kısmında ise daha ileriki dönemde kapak replasmanına ihtiyaç duyulur.

ADMiN

Komplikasyonlar

ADMiN

İnfektif endokarditin en önemli ve en sık karşılaşılan komplikasyonu konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliği gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir. Bu nedenle kalp yetmezliği gelişimi erken veya acil cerrahi girişim endikasyonu olarak kabul edilir.

ADMiN

Eş anlamlı terimler: