çoğunlukla bakterilerle gelişen, kalp kapaklarının, konjenital kardiyovasküler lezyonların, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumu ile seyreden bir infeksiyon hastalığı

İnfektif Endokarditde klinik belirtiler çok çeşitli olup, hemen hemen tüm organ sistemlerine ait patolojik değişiklikler söz konusu olabilir. Klinik ve laboratuvar bulguları, sistemik intravasküler infeksiyonla buna karşı konakçının gösterdiği fizyolojik ve immünolojik reaksiyon sonucu gelişir.

İnfektif Endokarditin akut ya da subakut seyirli oluşu klinik belirti ve bulgularda bazı farklılıklar yaratır. Ancak her iki tipin bulguları arasında her zaman kesin bir sınır olmaması nedeniyle günümüzde bu tür bir sınıflamanın önemi azalmıştır.

İnfektif Endokardit oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık insidansı 3-4/100.000 civarındadır. Ancak 21. yüzyılda bile yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir infeksiyon hastalığı olma özelliğini korumaktadır.

İnfektif Endokarditin klinik belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Hastalığın süresi (akut vs subakut), etken mikroorganizma, tutulan kapak (doğal kapak vs prostetik kapak, sol kalp vs sağ kalp endokarditi), hastanın yaşı ve infeksiyonun kazanıldığı yer (toplumda kazanılmış vs nozokomiyal) gibi birçok faktörden etkilenir. Genellikle belirtilerin ortaya çıkması ile hastanın hekime başvurması arasında iki haftalık bir süre vardır.

Ateş, İnfektif Endokarditin değişmez bir bulgusudur. Ancak konjestif kalp yetmezliği, ileri yaş, üremi, önceden veya başvuru anında antibiyotik kullanıyor olma durumlarında, tüm olguların yaklaşık %5'inde ateş görülmeyebilir.

İnfektif Endokardit hastalarının yaklaşık %90'ında kalpte üfürüm duyulur. Sağ kalp endokarditinin erken evresinde genellikle üfürüm yoktur. Ancak bu hastaların yaklaşık yarısında hastalığın ilerleyen dönemlerinde üfürüm ortaya çıkabilir.

Yeni üfürüm saptanan hastaların büyük çoğunluğunda kalp yetmezliği gelişir. Bu nedenle kötü prognostik bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Kardiyak yetmezlik, İnfektif Endokarditde görülen mortalitenin başta gelen nedenidir.

Hastaların üçte ikisinde İnfektif Endokarditin periferik bulgularına rastlanır. Bunlar arasında peteşiyal döküntüler, splinter hemorajiler, Osler nodülleri, Janeway lezyonları, retinal lezyonlar (Roth spots), çomak parmak ve splenomegali sayılabilir.

Peteşi, İnfektif Endokardit seyri sırasında en sık rastlanan cilt bulgusudur (%19-40). Hem akut hem de subakut olgularda sık görülür. Üzerine basmakla solmayan bu lezyonlar vaskülit veya mikroemboliler sonucu oluşur. Ekstremitelerin yanı sıra konjunktiva veya yumuşak damakta da lokalize olabilir. Peteşiler, tedaviye başlanmasını takip eden haftalar içinde de ortaya çıkabilir. Diğer yönlerden stabil olan hastalarda bu durum tedaviye yanıtsızlık göstergesi olarak kabul edilmemelidir.

El ve ayak parmaklarının tırnak yataklarında kıymık şeklinde görülen splinter hemorajiler de vasküler permeabilite artışı veya mikroemboliler sonucu gelişir. Olguların yaklaşık %15'inde saptanır. Ancak normal popülasyonun da yaklaşık %10'unda görülebilmesi nedeniyle nonspesifik bir bulgudur.

Parmaklarda çomaklaşma uzun süreli hastalıkta ortaya çıkar. Akut İnfektif Endokarditde hemen hiç görülmez.

Osler nodülleri, el-ayak parmaklarının uçlarında, avuç içi ve ayak tabanında saptanan ağrılı, küçük, kırmızı nodüllerdir. Osler nodüllerine subakut İnfektif Endokardit olgularında %10-23 oranında rastlanır. İnfektif Endokardit dışında sistemik lupus eritematozis (SLE), hemolitik anemi, gonokokal infeksiyon ve radyal artere kateter konulmuş ekstremitelerde de görülebildiğinden spesifik bir bulgu değildir.

Janeway lezyonları el ve ayak tabanlarında, nadiren ekstremitede ve kulaklarda görülebilen hemorajik maküler ağrılı lezyonlar olup, daha çok stafilokokal endokardite özgü embolik nitelikte oluşumlardır.

Gözdibi incelemesinde optik diske yakın bölgede ortası beyaz, çevresi hemorajik Roth lekeleri, hastaların yaklaşık %2-10'unda görülür. Anemi, lösemi ya da SLE'de de rastlanabilir.

Splenomegali hastaların %20-60'ında hastalık süresinin uzunluğu ile orantılı olarak daha çok subakut olgularda saptanır.

Embolik olaylar, akut İnfektif Endokarditin önemli bulgularındandır ve konjestif kalp yetmezliğinden sonra en sık görülen komplikasyondur. Otopsi çalışmalarında en sık dalak (%44), böbrekler (%56), koroner arterler (%60), beyin (%30) ve periferik arterlerde emboli saptanmıştır. Büyük arterleri tutan periferik embolilerde akla fungal endokardit gelmelidir. Retinal arter embolisine bağlı olarak ani körlük gelişebilir.

Esas olarak embolik olaylara bağlı olmak üzere pleji dışında diğer nörolojik bulgular, hastaların yaklaşık %20-40'ında görülür. Bunlar arasında duyu bozuklukları, ataksi, afazi, mental bozukluklar sayılabilir. Mikotik anevrizmalara bağlı olarak subaraknoid kanama, konvülsiyon, şiddetli baş ağrısı ve kafa çifti paralizileri ortaya çıkabilir.

Hastalarda emboli veya immün kompleks glomerülonefriti sonucu böbrek yetmezliği ve üremi görülebilir. Bu durum gerek antibiyotik tedavisi gerekse infekte kapağın çıkarılması sonrasında hızla geriler.

IV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditi gelişebilir. Bu hasta grubunda genellikle triküspit kapak tutulur ve septik pulmoner emboli sık rastlanan bir bulgudur.

Mikotik anevrizmalar, konjestif kalp yetmezliği ve embolik olayların ardından İnfektif Endokarditin en sık rastlanan üçüncü komplikasyonudur (%5-10). Sıklıkla santral sinir sistemine lokalize olurlar ve rüptür meydana gelene kadar belirti vermezler. Ciddi baş ağrısı, görme bozukluğu ve/veya kranial sinir paralizisi saptanan bütün hastaların mikotik anevrizmalar yönünden araştırılması gerekir.

İnfektif Endokardite ait klasik belirti ve bulgularla (bakteremi veya fungemi, aktif valvülit, periferik emboli, immünolojik vasküler fenomenler gibi) seyreden olgularda tanı koymak oldukça kolaydır. Ancak bir grup hastada bu belirti ve bulguların sadece bir kısmı saptanabilir ya da hiçbiri saptanmayabilir. Bu duruma özellikle S. aureus'a bağlı sağ kalp endokarditi nedeniyle akut İnfektif Endokardit tablosuyla başvuran IV ilaç bağımlılarında ve HACEK grubu mikroorganizmalarla gelişen İnfektif Endokardit olgularında sık rastlanır. İmmünolojik vasküler fenomenler subakut endokardit için oldukça tipiktir. Akut İnfektif Endokarditin seyri çok hızlıdır ve genellikle bu bulguların ortaya çıkması için yeterli zaman yoktur. Ayrıca, akut sağ kalp endokarditinde, kapak lezyonları sol kapak endokarditinde görülen periferik embolilere ve immünolojik vasküler fenomenlere neden olmaz.

İnfektif Endokarditin klinik prezentasyonundaki bu değişkenlik nedeniyle hem duyarlı hem de spesifik olan bir tanı stratejisinin izlenmesi büyük önem taşır. Duke kriterleri olarak adlandırılan bir tanı stratejisi geliştirilmiştir.

Kan kültürleri İnfektif Endokarditde en önemli tanı yöntemidir. Hastalarda düşük düzeyde devamlı bir bakteremi mevcut olduğundan herhangi bir zamanda alınan kan kültürlerinde etyolojik ajan gösterilebilir. Daha önceden antibiyotik almamış kişilerde başvuru sırasında alınan iki kan kültürünün pozitif olma şansı %90 civarındadır. Bu nedenle hastalardan ilk 24 saat içerisinde farklı zamanlarda ve farklı venlerden 10'ar mL venöz kan üç ayrı kan kültür vasatına alınmalıdır.

İnfektif Endokardit tedavisinde etken mikroorganizmaların eradikasyonu haftalar alabilmekte ve relaps görülebilmektedir. Tanı ve takipte laboratuvarın rolü çok önemlidir. Cerrahi gerektiren durumlarda zamanlamanın iyi yapılmasına özen gösterilmelidir. Olguların yaklaşık %30'unda infeksiyonun akut döneminde kapak replasmanı yapılması gerekir, %20-40'lık bir kısmında ise daha ileriki dönemde kapak replasmanına ihtiyaç duyulur.

İnfektif Endokarditin en önemli ve sık karşılaşılan komplikasyonu konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliği gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir. Bu nedenle kalp yetmezliği gelişimi erken veya acil cerrahi girişim endikasyonu olarak kabul edilir. İkinci en sık rastlanan komplikasyon embolilerdir. Özellikle hayati organlara atılan emboliler, mortalite ve morbiditede önemli rol oynamaktadır. Miyokardiyal apse, infarktüs, nadir rastlanılan ancak önemli komplikasyonlardır. Buna ek olarak septal rüptürler, perikardit, chorda tendinae rüptürü, diğer kardiyak komplikasyonlar arasında yer alır. Bazı hastalarda renal tutuluma bağlı olarak böbrek yetmezliği gelişebilir. Dalak apsesi, dalak rüptürü, mikotik anevrizmalar, diğer önemli komplikasyonlardır.

ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2003-03/html/2003-10-3-131-145.htm